Convenio Seguro Complementario Salud

img03El Seguro Catastrófico se incluye como beneficio a partir del año 2005.

Consiste en la cobertura adicional al copago del imponente, una vez que hecho los aportes respectivos, la deuda por concepto de prestaciones médicas por cada asegurado, resultare superior al deducible de UF 70, en el plazo de un año calendario.

En otras palabras, el imponente asegurado no desembolsará más de UF 70 por prestaciones médicas en un año, por cuanto todo monto superior será cubierto por este beneficio. El tope de reembolso para este beneficio es de UF 3.000.

Cabe señalar que las deudas cubiertas en este beneficio, son aquellas por las cuales ha existido aporte de Dipreca y del Seguro.

 

TRÁMITE DE LOS BENEFICIOS

Las prestaciones médicas que sean facturadas directamente a Dipreca, ya sean remitidas por los Hospitales del Sistema Dipreca o por intermedio de Bonos de Atención Médica, son liquidadas directamente por el subdepartamento de Beneficios Médicos, quien realiza en forma automática los Aportes del Seguro Complementario de Salud.

Para aquellas prestaciones que hayan sido pagadas en forma particular y que no tengan aporte de Dipreca, es necesario remitir las boletas o facturas originales al Módulo N°1 de la Sede Central de Dipreca, o remitirlas por intermedio de las Oficinas Regionales. Los reembolsos de prestaciones ocurridas en el año 2014, serán recepcionados hasta abril del 2015. Cualquiera prestaciones efectuada después de la fecha indicada, quedará expresamente sin cobertura.

Con relación al beneficio de Seguro Catastrófico, éste opera automáticamente una vez que el copago del imponente supere el deducible establecido. De igual forma, el Seguro de desgravamen comienza a operar una vez que se ha notificado a la Sección Descargo de Pensiones, del fallecimiento del imponente.

 

SEGURO DE DESGRAVAMEN

El beneficio del Seguro de de Gravamen, cubre la totalidad de la deuda por prestaciones médicas, que el imponente deba a Dipreca al momento de du fallecimiento. El tope de reembolso para este beneficio es de UF 3.000.

 

PREEXISTENCIA

El seguro cubrirá las enfermedades preexistenciales generadas antes de la vigencia de la póliza. Sin embargo, no se cubrirán los gastos médicos de los asegurados que se encuentren hospitalizados en la fecha inicial a la vigencia de la póliza y no hubieran contratado anteriormente otra Póliza de Seguro Complementario de Salud.

 

EXCLUSIONES

Los siguientes beneficios se excluirán de esta cobertura:

a-      Las hospitalizaciones con fines de Reposo

b-      Los gastos por cirugía plástica cosmética

c-      Otros tratamientos dentales, diferentes a los de la cobertura de la Cirugía Dental por accidente.

d-      Los gastos causados por adicción a drogas.

e-      Aquellos gastos causados por guerra, rebelión y actos de servicio de Asegurado de cada institución.

f-       Para imponentes en situación de retiro, los elementos para tratamientos(aparatos auditivos, lentes o anteojos  ópticos, órtesis, miembros artificiales y suministros de aparatos o equipos ortopédicos)

 

SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD 2014

El Seguro Complementario de Salud se crea con la finalidad de cubrir las diferencias de cargo del o la imponente que no son cubiertas por los aportes efectuados por Dipreca.

Su carácter es voluntario, el imponente puede optar a afiliarse o desafiliarse cuando lo desee.

Este Seguro se contrata en el año 1994 con la Compañía de Seguros Interamericana S.A., del año 1997 y hasta el año 2008 se contrata con la Compañía Aseguradora Chilena Consolidada S.A. Del año 2009 y hasta el año 2011, se contrata con ING Seguros de Vida S.A. cuya compañía fue adquirida por la Compañía de Seguros SUR, la cual tuvo vigencia desde enero 2012 a marzo 2014.

En atención al término del proceso licitatorio del Seguro de Salud, el honorable Consejo de la Dipreca (comisión del seguro)

Ha procedido a adjudicar a la Compañía de Seguros La Chilena Consolidada para el 2014.

 

ASEGURADOS

a-             Los funcionarios Activos y sus cargas familiares de:

*      -Policía de Investigaciones de Chile

*      -Gendarmería de Chile

*      -Funcionarios de Dipreca y Mutualidad de Carabineros

*      -Subsecretaría de Investigaciones

b-             Los imponentes pasivos(pensionados(as) y montepiadas(os) de Dipreca, y sus respectivas Cargas Familiares

c-             Las Cargas de Salud, es decir, los familiares directos de un imponente que no son cargas familiares reconocidas, como por ejemplo la o el cónyuge que trabaja, los padres del afiliado y/o los hijos mayores de 18 años que no siguen estudiando o los mayores  de 24 años.

 

VALOR DE LAS PRIMAS MENSUALES

Desde abril a diciembre 2014, las primas mensuales a descontar  por cada asegurado (imponente y carga familiar), son las siguientes:

*      Sector Pasivo de Nombramiento Institucional $11.207

*      Sector Pasivo de Nombramiento Supremo $12.443

*      Personal Activo de Nombramiento Institucional $6.935

*      Personal Activo de Nombramiento Supremo $8.412

*      Cargas de Salud y Personal no afecto a Dipreca $11.719

 

BENEFICIOS DE COBERTURA

Todos los beneficios del Seguro Complementario de Salud, comienzan a rendir al mes siguiente del primer descuento, de acuerdo a los siguientes aportes de cobertura (ver reembolso de gastos RG)

 

Tipo de Prestación Activos Pasivos
Gastos hospitalarios 40% 40%
Gastos por cirugía ambulatoria 40% 40%
Cirugía dental por accidente 40% 40%
Material desechable 60% facturado 60% facturado
Atenciones ambulatorias 25% 20%
Atenciones en el extranjero s/g RG s/g RG
Desgravamen al copago 100% saldo 100% saldo
Diálisis 5% 5%
Radioterapia 50% 50%
Honorarios Médicos Hospital de Carabineros 10% 10%

 

PRESTACIONES INCLUIDAS EN LAS ATENCIONES AMBULATORIAS

Para imponentes activos:

-Atenciones Médicas

-Servicios profesionales y de ayuda al diagnóstico

-Honorarios médicos

-Elementos para tratamiento

-Ambulancia terrestre

-Material desechable

-Servicio privado de enfermeras profesionales (hasta 30 días después del alta médica)

 

Para imponentes del sector pasivo:

-Consulta médica general (cód. Fonasa 0100000)

-Exámenes de laboratorio (cód. Fonasa 0300000)

-Imagenología (cód.Fonasa 0400000)

-Radioterapia (cód. Fonasa 0500000)

 

REEMBOLSO DE GASTOS

Para valorizar los reembolsos por las Prestaciones Médicas se utilizarán las siguientes bases de cálculo:

a-      Los aranceles que se apliquen durante el año 2014 a los imponentes de Dipreca y sus respectivas Cargas Familiares en los Hospitales o Establecimientos Institucionales de Salud de Carabineros, de Dipreca y de las Fuerzas Armadas.

b-      El arancel del Fondo Nacional de Salud (FONASA), del grupo 1 de libre elección más un 20% en el caso de los Hospitales o Establecimientos dependientes del Servicio Nacional de Salud.

c-      Los aranceles previstos en los convenios de salud vigentes con diversos prestadores

d-      El Nivel 2 de Fonasa tratándose de “cargas de salud” y Nivel 3 para el personal no afecto a Dipreca.

e-      Los aranceles del Servicio Médico Dental de Dipreca y del Servicio Dental de Carabineros, para los gastos de cirugía dental por accidente.

f-     En caso de otorgarse la prestación en Establecimientos hospitalarios distintos a los señalados en las letras anteriores, los reembolsos se determinan en base al Arancel Fonasa Nivel 1 incrementando en un 20% tratándose de una hospitalización.

f-       En el evento de no estar comprendidas las prestaciones dentro de los aranceles antes señalados o no ser homologable a alguno de éstos, la Cía. Aseguradora reembolsara el porcentaje correspondiente sobre el total facturado.